Imię i nazwisko Data urodzenia Czy w przeciągu kilku ostatnich dni wystąpiła u Pana/i : gorączka TakNie kaszel TakNie katar TakNie dusznościTakNie 1.Czy był/a Pan/i objęta kwarantanna ? TakNie 2.Czy przebywa Pan/i obecnie na kwarantannie ? TakNie 3. Czy miał/a Pan/i bliski kontakt z osobą u której stwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 (kontakt z przypadkiem potwierdzonym lub prawdopodobnym) ? TakNie 4. Czy miał/a Pan/i bliski kontakt z osobą, która w przeciągu dwóch ostatnich tygodni podróżowała/ przebywała w rejonie, w którym potwierdzona utrzymującą się transmisję SARS-CoV-2 ? TakNie 5. Czy pracował/a Pan/i lub przebywał/a jako odwiedzający/a w jednostce opieki zdrowotnej, w której leczono pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 ? TakNie 6. Czy miał/a Pan/i w przeciągu dwóch ostatnich tygodni bezpośredni kontakt z osobami mającymi objawy przeziębienia lub duszności ? TakNie 7. Czy podróżował/a Pan/i przeciągu dwóch ostatnich tygodni w regionie, w którym podejrzewa się utrzymującą się transmisję SARS-CoV-2 ? TakNie Temperatura ciała w dniu poprzedzającym wizytę Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem na dzień (wpisz datę) Wyrażam zgodę na kontakt w celach świadczenia usług medycznych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu odpowiedzi na niniejsze zapytanie. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach: dostępu do danych, możliwości ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu oraz o prawie do wycofania zgody. Administratorem danych osobowych jest Stomatologia na Podzamczu Sp. z o.o. z siedzibą w Szczecinie przy ul. Wielkiej Odrzańskiej 31b, NIP 8513272127, REGON 521607813, KRS 0000963088. Więcej o polityce prywatności.