Wywiad Medyczny

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Ostatnie badanie ogólne

Powód

Ogólna ocena zdrowia:DoskonałeDobreNiezłeSłabe

Opisz aktualne lub jakiekolwiek inne leczenie lub ew. zbliżającą się operację, mogące mieć wpływ na Twoje leczenie stomatologiczne:

Podaj listę wszystkich leków, suplementów lub witamin przyjmowanych w ciągu ostatnich dwóch lat:

Lek

Powód

Lek

Powód

Lek

Powód

Lek

Powód

Lek

Powód

Zgadzam się na wykonywanie u mnie zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu miejscowym, powierzchniowym, nasiękowym i przewodowym, z naruszeniem ciągłości tkanek, z zastosowaniem igły.Wyrażam zgodę na kontakt w celach świadczenia usług medycznych.Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu odpowiedzi na niniejsze zapytanie. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach: dostępu do danych, możliwości ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu oraz o prawie do wycofania zgody. Administratorem danych osobowych jest Stomatologia na Podzamczu Sp. z o.o. z siedzibą w Szczecinie przy ul. Wielkiej Odrzańskiej 31b, NIP 8513272127, REGON 521607813, KRS 0000963088. Więcej o polityce prywatności.

Dziękujemy! Otrzymaliśmy Twój formularz.

Upss coś poszło nie tak. Spróbuj ponownie.

Kontakt

O nas‍

Kosmetyka

Jak leczymy

Inne