Imię i nazwisko Data urodzenia Ostatnie badanie ogólne Powód Ogólna ocena zdrowia: DoskonałeDobreNiezłeSłabe Czy teraz masz lub kiedykolwiek miałeś/aś: 1. Leczenie szpitalne z powodu choroby/obrażeń TakNie 2. Niepożądaną reakcję na: aspirynę, ibuprofen, paracetamol, kodeinępenicylinęerytromycynętetracyklinęsulfonamidymiejscowy środek znieczulającyfluorekmetale (nikiel, złoto, srebro, inne)kauczukinne(jakie?) 3. Problem z sercem lub stent sercowy (ost. 6 m-cy) TakNie 4. Historię zakaźnego zapalenia wsierdzia TakNie 5. Sztuczną zastawkę serca lub poprawioną wadę serca (PFO) TakNie 6. Sztuczną zastawkę serca lub lub poprawioną wadę serca (PFO) TakNie 7. Sztuczne protezy (zastawkę serca lub stawów) TakNie 8. Ostry gościec stawowy lub szkarlatynę TakNie 9a. Wysokie ciśnienie TakNie 9b. Niskie ciśnienie TakNie 10. Wylew krwi / przymujesz leki rozrzedzające krew TakNie 11. Anemię lub inne zaburzenia krwi TakNie 12. Przedłużone krwawienie z powodu lekkiego skaleczenia (INR>3,5) TakNie 13. Rozedmę płuc, sarkoidozę TakNie 14. Gruźlicę TakNie 15. Astmę TakNie 16. Problemy z oddychaniem lub snem (np. chrapanie, zatoki) TakNie 17. Chorobę nerek TakNie 18. Chorobę wątroby TakNie 19. Żółtaczkę TakNie 20. Chorobę gruczołu przytarczycowego lub niedobór wapna TakNie 21. Niedobór hormonów TakNie 22. Wysoki cholesterol lub przyjmowanie statyny TakNie 23. Cukrzycę Typ I TakNie Typ II TakNie 24. Wrzód żołądka lub dwunastnicy TakNie 25. Zaburzenia trawienia (np. refluks żołądkowy) TakNie 26. Osteoporozę / osteopenię (np. przyjmowanie bisfosfonianów) TakNie 27. Zapalenie stawów (artretyzm) TakNie 28. Jaskrę TakNie 29. Soczewki kontaktowe TakNie 30. Uszkodzenia głowy lub szyi TakNie 31. Epilepsję, drgawki epileptyczne (padaczkę) TakNie 32. Problemy neurologiczne (zaburzenia uwagi) TakNie 33. Wirusowe infekcje i opryszczki TakNie 34. Jakiekolwiek obrzęki lub guzki w jamie ustnej TakNie 35. Pokrzywkę, wysypkę na skórze, katar sienny TakNie 36. Choroby weneryczne TakNie 37. Zapalenie wątroby (typu .............) TakNie 38. HIV/ AIDS TakNie 39. Guz, nienormalną narośl TakNie 40. Leczenie naświetlaniem TakNie 41. Chemioterapię TakNie 42. Problemy emocjonalne TakNie 43. Leczenie psychiatryczne TakNie 44. Leki przeciwdepresyjne TakNie 45. Uzależnienie od alkoholu lub narkotyków TakNie PROSZĘ ODPOWIEDZIEĆ CZY: 46. Leczysz się aktualnie na jakieś inne choroby TakNie 47. Widzisz zmianę w swoim ogólnym stanie zdrowia TakNie 48. Przyjmujesz lekarstwa na utrzymanie wagi TakNie 49. Przyjmujesz suplementy diety TakNie 50. Czujesz się często wyczerpany/a lub znużony/a TakNie 51. Jesteś podatny/a na częste bóle głowy TakNie 52. Palisz papierosy lub paliłeś/aś dawniej TakNie 53. Jesteś uważany/a za osobę drażliwą TakNie 54. Jesteś często niezadowolony/a lub wpadasz w depresję TakNie 55. Przyjmujesz środki antykoncepcyjne (KOBIETA) TakNie 56. Jesteś w ciąży (KOBIETA) TakNie 57. Masz zaburzenia prostaty (MĘŻCZYZNA) TakNie Opisz aktualne lub jakiekolwiek inne leczenie lub ew. zbliżającą się operację, mogące mieć wpływ na Twoje leczenie stomatologiczne: Podaj listę wszystkich leków, suplementów lub witamin przyjmowanych w ciągu ostatnich dwóch lat: Lek Powód Lek Powód Lek Powód Lek Powód Zgadzam się na wykonywanie u mnie zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu miejscowym, powierzchniowym, nasiękowym i przewodowym, z naruszeniem ciągłości tkanek, z zastosowaniem igły. Wyrażam zgodę na kontakt w celach świadczenia usług medycznych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu odpowiedzi na niniejsze zapytanie. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zapytania. Zostałem/am poinformowany/a o przysługujących mi prawach: dostępu do danych, możliwości ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, o prawie do przenoszenia danych, wniesienia sprzeciwu oraz o prawie do wycofania zgody. Administratorem danych osobowych jest Stomatologia na Podzamczu Sp. z o.o. z siedzibą w Szczecinie przy ul. Wielkiej Odrzańskiej 31b, NIP 8513272127, REGON 521607813, KRS 0000963088. Więcej o polityce prywatności.