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Zahnärztliche Gespräch
Name
Datum der Geburt
Vorheriger Zahnarzt
Wie lange sind Sie schon sein/ihr Patient?
Wie würden Sie den Zustand Ihres Mundes bewerten?
Ausgezeichnet
Gut
Nicht schlecht
schlecht
Ungefähres Datum der letzten Behandlung (abgesehen von der Zahnreinigung)
Ich besuche den Zahnarzt regelmäßig, alle:
3 Monate
4 Monate
6 Monate
12 Monate
Unregelmäßig
WAS BELASTET SIE DERZEIT?
BITTE BEANTWORTEN SIE DIE FOLGENDEN FRAGEN:
PERSÖNLICHES INTERVIEW
1. Haben Sie Angst vor einer Zahnbehandlung? Auf einer Skala von 1 (überhaupt nicht) bis 10 (sehr viel)
2. Haben Sie schon einmal unangenehme Erfahrungen beim Zahnarzt gemacht?
Ja
Nein
3. Hatten Sie jemals Komplikationen infolge einer früheren Zahnbehandlung?
Ja
Nein
4. Hatten Sie schon einmal Probleme mit der örtlichen Betäubung?
Ja
Nein
5. Hatten Sie jemals eine Zahnspange, eine kieferorthopädische Behandlung oder einen korrigierten Biss?
Ja
Nein
6. Wurden Ihnen die Zähne gezogen?
Ja
Nein
ZAHNFLEISCH UND KNOCHEN
7. Blutet oder schmerzt Ihr Zahnfleisch, wenn Sie eine Zahnbürste benutzen oder Zahnseide verwenden?
Ja
Nein
8. Wurden Sie jemals wegen einer Zahnfleischerkrankung behandelt oder wurde Ihnen gesagt, dass Sie Knochenschwund um Ihre Zähne herum haben?
Ja
Nein
9. Haben Sie einen unangenehmen Geruch oder Geschmack im Mund?
Ja
Nein
10. Hat jemand in Ihrer Familie Parodontitis gehabt?
Ja
Nein
11. Hatten Sie jemals Zahnfleischrückgang (receding)?
Ja
Nein
12. Haben Sie schon einmal erlebt, dass sich Ihre Zähne (oder Ihr Zahn) von selbst bewegen (ohne Verletzung)? Haben Sie Schwierigkeiten, einen Apfel zu essen?
Ja
Nein
13. Haben Sie ein brennendes Gefühl im Mund?
Ja
Nein
ZÄHNE
14. Hatten Sie in den letzten 3 Jahren Karies?
Ja
Nein
15. Haben Sie den Eindruck, dass Sie wenig Speichel im Mund haben oder Schwierigkeiten beim Schlucken von Speisen haben?
Ja
Nein
16. Fühlen oder bemerken Sie Löcher (z. B. Grübchen) auf der Kaufläche Ihrer Zähne?
Ja
Nein
17. Reagieren Ihre Zähne empfindlich auf: Hitze, Kälte, Biss, Süßigkeiten:
heiß
kalt
Kauen
Süßigkeiten
Vermeiden Sie es, einen Teil Ihres Mundes zu reinigen? Welchen Teil?
Ja
Nein
18. Haben Sie Fissuren oder Vertiefungen an Ihren Zähnen am Zahnfleischrand (so genannte Zahnhalskavitäten)?
Ja
Nein
19. Hatten Sie jemals Zahnschmerzen, eine kaputte Füllung, einen abgebrochenen, abgesplitterten oder gesprungenen Zahn?
Ja
Nein
20. Sammeln Sie Lebensmittel zwischen Ihren Zähnen?
Ja
Nein
BISS UND KIEFERGELENK
21. Haben Sie Probleme mit dem Kiefergelenk?
Schmerzen
Knisterneingeschränkte
Öffnung
Trismus
Springen
22. Haben Sie das Gefühl, dass sich Ihr Unterkiefer (Mandibula) nach hinten bewegen muss, wenn Sie die oberen und unteren Zähne zusammenbringen?
Ja
Nein
23. Vermeiden Sie den Verzehr von Baguettes, Schokoriegeln usw. oder kauen Sie Kaugummi oder haben Sie damit Probleme?
Ja
Nein
24. Haben sich Ihre Zähne in den letzten 5 Jahren verändert
sind kürzer geworden
knisternd
dünner
beschädigt
gerieben
25. Lassen Sie Ihre Zähne werden:
gekippt
überfüllt
dünner
überlappend
26. Sind Ihre Zähne locker oder haben sie Lücken (Zwischenräume, Lücken)?
Ja
Nein
27. Haben Sie mehr als einen "Biss" und pressen oder bewegen Sie Ihre Zähne, um sie zusammenzufügen, wenn Sie Ihre oberen und unteren Zähne zusammenfügen?
Ja
Nein
28. Haben Sie die Angewohnheit, Ihre Zunge zwischen die Zähne zu schieben, sie gegen die Zähne zu drücken oder auf sie zu beißen?
Ja
Nein
29. Beißen Sie auf Ihre Nägel, einen Stift, halten Sie Gegenstände zwischen Ihre Zähne oder haben Sie andere orale Gewohnheiten?
Ja
Nein
30. Knirschen Sie tagsüber mit den Zähnen oder treiben Sie sie zu Schmerzen?
Ja
Nein
31. Haben Sie Schlafstörungen, wachen Sie mit Kopfschmerzen auf oder haben Sie ein "komisches Gefühl" bei Ihren Zähnen?
Ja
Nein
32. Tragen Sie eine Aufbissschablone oder haben Sie jemals eine getragen?
Ja
Nein
SMILE
33. Gibt es irgendetwas an Ihrem Aussehen, das Sie gerne ändern würden?
Ja
Nein
34. Haben Sie sich jemals die Zähne bleichen lassen?
Ja
Nein
35. Haben Sie sich jemals wegen des Aussehens Ihrer Zähne geniert oder geschämt?
Ja
Nein
36. Sind Sie mit dem Aussehen der früher durchgeführten zahnärztlichen Behandlung nicht zufrieden?
Ja
Nein
Ich bin damit einverstanden, dass an mir zahnärztliche Eingriffe unter lokaler, oberflächlicher, Infiltrations- und Regionalanästhesie mit Verletzung der Gewebekontinuität unter Verwendung einer Nadel durchgeführt werden.
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